Le National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

Introduction

Cette échelle correspond au Gold Standard d’évaluation d’un AVC en phase aiguë. 

En rééducation, il est important de la comprendre, de pouvoir l’utiliser et de l’interpréter afin de choisir au mieux les traitements les plus adaptés.

Origine

Il a été initialement créé en 1989 par Thomas Brott et Al.^[1] et publié dans un article proposant une échelle de 15 items pour examiner un patient en phase aiguë d’un AVC. L’étude portant sur 24 patients a été publiée dans la revue Stroke et elle estime la validité et la fiabilité de cette échelle. Ces items sont basés sur 3 échelles utilisées auparavant : le Toronto Stroke Scale, le Oxbury Initial Severity Scale et le Cincinnati Stroke Scale. 

Il est intéressant de noter que dès le début de l’article les auteurs précisent que l’échelle peut être utilisée par un neurologue, une infirmière des urgences ou une infirmière de neurologie tout en conservant la même fiabilité. Ceci montre bien que la préoccupation première des auteurs a été de faire une échelle fiable, valide et utilisable par les différents soignants. 

L’échelle validée par la Société Française Neuro-vasculaire (SFNV)

Propriétés métrologiques

Le NIHSS a été créé pour évaluer les patients à la suite d’un AVC en phase aiguë. Cette échelle côte :

• le niveau de conscience
• les mouvements extra oculaires
• le champ de vision
• le fonctionnement des muscles faciaux
• la force des extrémités
• le fonctionnement sensoriel
• la coordination (ataxie)
• le langage (aphasie)
• le discours (dysarthrie)
• l’héminégligence (négligence). 

Le temps de réalisation de l’échelle est de moins de 10 minutes. Les scores totaux du NIHSS vont de 0 à 42. Les valeurs plus hautes représentant des dommages cérébraux plus importants. Le niveau de sévérité de l’AVC est défini par les auteurs de l’article original selon les scores seuils de la manière suivante : 

Fig. 2 : Classification des AVC selon la gravité

Article en lien : https://rehab4neuro.com/2023/10/20/vertiges-et-atteintes-neurologiques-centrales/

Fiabilité

• Dans l’article original les auteurs retrouvent une fiabilité inter-examinateur correcte (Kappa moyen = 0,69) et une fiabilité intra-examinateur bonne (Kappa moyen = 0,77)
• Meyer (2002) trouve, pour la fiabilité inter-examinateur, une valeur du coefficient kappa excellente (kappa = 0,969). Il précise néanmoins que l’item concernant la dysarthrie est le moins fiable (Kappa = 0,289)
• Goldstein (1997) va plus loin et évalue la fiabilité de cette échelle chez des non-neurologues. Il obtient une excellente fiabilité inter-évaluateur (coefficient de corrélation intra classe de 0,95) et une excellente fiabilité intra-examinateur (ICC= 0,93)

Cette échelle présente donc une très bonne fiabilité inter et intra-examinateur. 

L’étude de cette fiabilité est indispensable avant de s’intéresser à la validité d’une échelle. En effet, il est inutile de s’intéresser aux valeurs d’un outil de mesure si ce dernier n’a pas une bonne fiabilité inter et intra-examinateur.

La réactivité de cette échelle a peu été étudiée dans la littérature. Les effets de plancher et de plafond sont surtout importants à prendre en compte pour des scores diagnostiques. Ainsi ce paramètre ne sera pas développé dans ce travail. 

Afin de maîtriser cette échelle, une formation vidéo ainsi qu’une certification sont possibles sur http://www.nihstrokescale.org/.

Validité prédictive du NIHSS

« Est-ce que je vais entièrement récupérer ?

Est-ce que je vais pouvoir reprendre mon quotidien, jardiner, sortir mon chien, aller au marché ? »

Tout soignant prenant en charge des patients ayant eu un AVC a déjà été confronté à ces questions de la part du patient ou de la famille. En tant que kinésithérapeute, on constate que c’est la principale préoccupation du patient. Pour nous il est également important de pouvoir prédire le devenir du patient car cela aura une influence sur le traitement que l’on va mettre en place.

Tab. 1 : Validité prédictive du NIHSS

Le tableau ci-dessus nous donne la validité prédictive du NIHSS dans différentes circonstances. Le principal intérêt est de balayer un champ large de patients, de type d’AVC et de traitements mis en place. La première observation que l’on peut faire est que le NIHSS a une bonne validité prédictive pour le devenir fonctionnel du patient à 1, 3 et 6 mois.

L’AUC (l’aire sous la courbe) va de 0.76 à 0.92 ce qui montre bien que dans sa globalité cette échelle représente un excellent test. D’ailleurs l’AUC moyenne est de 0.8165, le NIHSS a donc une excellente performance pronostique. Ainsi globalement pour les différentes valeurs du NIHSS la sensibilité et la spécificité sont très bonnes.

Cut Off du NIHSS

Il est intuitif de comprendre qu’entre deux patients ayant bénéficié du NIHSS, celui ayant le score le plus bas aura un devenir fonctionnel plus favorable. 

Mais si l’on ne compare pas deux patients, par exemple face au dossier d’un patient avec un score NIHSS de 7, que conclure ?

Lorsque l’on a une échelle quantitative continue, son utilisation implique de connaître les seuils significatifs (ou Optimal Cut Off). Il dépend de la population, de la pathologie, du traitement ou du moment de réalisation de l’échelle. Le Cut Off est la valeur en dessous de laquelle le devenir fonctionnel est considéré comme favorable et au-dessus de laquelle on va supposer que le patient a moins de possibilités de récupérer. 

Afin de rendre plus simple l’utilisation et l’interprétation du NIHSS par le plus grand nombre nous proposons un schéma récapitulatif imprimable (figure 1). 

Ainsi en consultant ce schéma il est possible de visualiser rapidement la validité spécifique du NIHSS pour chaque population et type d’AVC ainsi que le Cut Off correspondant. 

  Fig. 1 : schéma récapitulatif

Applicabilité des résultats en pratique clinique

Lors de la réalisation de notre Bilan Diagnostic Kinésithérapique, le NIHSS peut être un outil supplémentaire afin de choisir le traitement le plus adéquat pour le patient. Pour être plus précis le score nous permettra de savoir quelles techniques nous allons privilégier voir quels bilans spécifiques nous allons réaliser. 

Voici un arbre décisionnel réalisé depuis les résultats obtenus. En fonction du patient, du type d’AVC et du score NIHSS, le kinésithérapeute pourra estimer le devenir fonctionnel du patient et ainsi adapter son traitement.

Exemple

• Si le score NIHSS est bas et le devenir fonctionnel à 3 mois favorable, la rééducation en phase aigüe sera axée sur le renforcement musculaire et la préparation à la mise en charge du patient. De même un AVC mineur voir modéré nous imposera de faire des tests ayant une meilleure sensibilité afin de détecter et de traiter des conséquences moins facilement visibles (BEST test, Fugl Meyer, Berg etc.)
• A l’inverse si le devenir fonctionnel est défavorable la rééducation sera axée sur la prévention des troubles du décubitus, sur l’autonomie au lit, l’utilisation du fauteuil etc. 

Les études de Diserens (2011)^[2] et Schwartz (2009)^[3] illustrent parfaitement ceci. Dans la première étude les auteurs nous montrent que la mobilisation et la sortie précoce du lit permettent de réduire les risques de complications chez les patients ayant un score supérieur à 6. La seconde étude montre l’intérêt de la marche assistée par un robot chez les patients ayant un NIHSS entre 6 et 20. 

Ce ne sont que 2 exemples d’études associant un traitement kinésithérapique au score NIHSS du patient.

^[1] T. Brott et al., “Measurements of acute cerebral infarction: A clinical examination scale,” Stroke, vol. 20, no. 7, pp. 864–870, 1989.

^[2] K. Diserens et al., “Early mobilization out of bed after ischaemic stroke reduces severe complications but not cerebral blood flow : A randomized controlled pilot trial,” Clin. Rehabil., vol. 26, no. 5, pp. 451–459, 2012

^[3] I. Schwartz et al., “The Effectiveness of Locomotor Therapy Using Robotic-Assisted Gait Training in Subacute Stroke Patients : A Randomized Controlled Trial,” PM R, vol. 1, no. 6, pp. 516–523, 2009.