Introduction
La connaissance du devenir fonctionnel du patient est un élément indispensable pour les rééducateurs intervenant en neurologie. C’est encore plus vrai en aigu.
C’est une question de premier ordre pour :
- le patient
- la famille
- le neurologue
- tous les rééducateurs
- toute l’équipe soignante
En effet la choix du traitement et des outils thérapeutiques que l’on va utiliser dépendront du devenir fonctionnel du patient et les objectifs que l’on établira devront tenir compte du potentiel de récupération du patient afin qu’ils soient réalistes.
En aigu, afin d’orienter au mieux le patient et afin de choisir la structure de suite de soins la plus adaptée, ces facteurs devront être prise en compte.
Principaux facteurs pronostics et littérature
| Facteur | Rôle | Étude |
| Âge | Facteur secondaire | Roy-O’Reilly, 2018 Deb-Chatterji , 2021 Gil-Salcedo , 2022 Vicky Chalos, 2023 |
| Sexe | Statistiquement significative en faveur des femmes | Roy-O’Reilly, 2018 |
| Biomarqueurs | Peptides natriurétiques Copeptine Procalcitonine Lectine liant le mannosecortisol | Montellano, 2021 |
| État fonctionnel antérieur | Facteur prédictif important | Thilarajah, 2017 Vicky Chalos, 2023 |
| Facteurs familiaux | Un patient bien accompagné et bien entouré a un meilleur pronostic | Tsouma-Hadjis, 2000 |
| Localisation de la lésion | La récupération motrice dépend de l’intégrité du cortex moteur Importance de l’intégrité de la capsule interne | Byblow , 2015 Stinear, 2017 |
| Héminégligence | Facteur secondaire | Cherney, 2000 Paolluci, 2001 |
| Ischémique VS Hémorragique | Pas de différence significative | Kelly, 2003 |
| Incontinence | Facteur majeur | Meijer, 2003 |
| Troubles cognitifs | Facteur majeur | Zinn, 2004 |
| Facteur | Rôle | Étude |
| NIHSS | Gold standard | Schlegel, 2003 Vicky Chalos 2023 |
| Évolution précoce NIHSS | Une diminution précoce du NIHSS est un facteur favorable | Schlegel, 2003 Vicky Chalos 2023 |
| Fugl-Meyer Assessment of Upper Extremity | Très bonne validité prédictive | Gebruers 2014 |
| Score de Barthel | Facteur indépendant | Daviet 2006 |
| Apnée du sommeil | Forte prévalence d’apnées du sommeil après AVC | Cherkassky, 2003 |
| Imagerie médicale | Facteur important Mismatch diffusion/perfusion | Wardlaw, 2002 Nonnotte 2018 |
| Potentiels évoqués moteurs | Apport mineur | Hendricks, 2002 |
| Hypoalbuminémie | Mauvais pronostic | Petit 1997 |
| Hématocrite | Un taux anormal est un facteur de devenir fonctionnel important | Diamond, 2003 |
| Glycémie | Facteur indépendant et majeur | Colavita 2019 Vicky Chalos 2023 |
| Troubles de la déglutition | Facteur majeur | Jones C. 2020 |
En détail
| Critère pronostic | action | Etude |
| ÂGE | – L’âge est un facteur reconnu de mortalité et morbidité après AVC. – Le poids de l’âge dans le devenir fonctionnel est moindre que celui des autres facteurs prédictifs. – Rôle indirect de l’âge par l’état physiologique et neurologique antérieur à l’AVC ainsi que les comorbidités. | Roy-O’Reilly M, McCullough LD. Age and Sex Are Critical Factors in Ischemic Stroke Pathology. Endocrinology. 2018 Aug 1;159(8):3120-3131. doi: 10.1210/en.2018-00465. PMID: 30010821; PMCID: PMC6963709. |
| SEXE | – Sur 1009 patients, le sexe influençait le niveau de récupération fonctionnelle à un an évalué par l’index de Barthel (Tilling, 2001). – Pour les hommes, la valeur du score de Barthel était inférieure de 1.08 / 20. – Cette différence statistiquement significative n’est pas cliniquement pertinente. | Roy-O’Reilly M, McCullough LD. Age and Sex Are Critical Factors in Ischemic Stroke Pathology. Endocrinology. 2018 Aug 1;159(8):3120-3131. doi: 10.1210/en.2018-00465. PMID: 30010821; PMCID: PMC6963709. |
| ÉTAT FONCTIONNEL ANTÉRIEUR | Le niveau d’autonomie avant l’AVC est un important facteur prédictif du devenir fonctionnel à distance. Il y a une corrélation entre la valeur de l’index de Barthel avant l’AVC et la durée moyenne de séjour et la prévalence du retour à domicile. | Thilarajah S, Mentiplay BF, Bower KJ, Tan D, Pua YH, Williams G, Koh G, Clark RA. Factors Associated With Post-Stroke Physical Activity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Sep;99(9):1876-1889. doi: 10.1016/j.apmr.2017.09.117. Epub 2017 Oct 19. PMID: 29056502. |
| BIOMARQUEURS | Les peptides natriurétiques, la copeptine, la procalcitonine, la lectine liant le mannose, la protéine liant les acides gras des adipocytes, le cortisol sont les biomarqueurs les plus systématiquement associés à de mauvais résultats. | Montellano FA, Ungethüm K, Ramiro L, Nacu A, Hellwig S, Fluri F, Whiteley WN, Bustamante A, Montaner J, Heuschmann PU. Role of Blood-Based Biomarkers in Ischemic Stroke Prognosis: A Systematic Review. Stroke. 2021 Jan;52(2):543-551. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.029232. Epub 2021 Jan 12. Erratum in: Stroke. 2021 Mar;52(3):e106. PMID: 33430636. |
| FACTEURS FAMILIAUX | Le soutien et l’aide des proches permet une meilleure récupération fonctionnelle dans les 6 premiers mois, en particulier pour les hémiplégies les plus graves. |
| LOCALISATION DE LA LÉSION | – Dans l’hémisphère gauche évolution défavorable si infarctus du fascicule unciné, du précuneus ou du gyrus angulaire; – Dans l’hémisphère droit évolution défavorable si infarctus du lobe pariétal ou du putamen. – L’atteinte de la capsule interne est un facteur défavorable. La convergence des faisceaux cortico-spinaux en fait une zone à haut risque pour la motricité ainsi que pour la sensibilité | Yassi N, Churilov L, Campbell BC, Sharma G, Bammer R, Desmond PM, Parsons MW, Albers GW, Donnan GA, Davis SM; EPITHET Investigators; DEFUSE Investigators. The association between lesion location and functional outcome after ischemic stroke. Int J Stroke. 2015 Dec;10(8):1270-6. doi: 10.1111/ijs.12537. Epub 2015 Jun 4. PMID: 26045301. Bentley P, Kumar G, Rinne P, Buddha S, Kallingal J, Hookway C, Sharma P, Mehta A, Beckmann C. Lesion locations influencing baseline severity and early recovery in ischaemic stroke. Eur J Neurol. 2014 Sep;21(9):1226-32. doi: 10.1111/ene.12464. Epub 2014 May 22. PMID: 24847762. Byblow WD, Stinear CM, Barber PA, Petoe MA, Ackerley SJ. Proportional recovery after stroke depends on corticomotorintegrity. Ann Neurol 2015;78:848—59.[18] Stinear CM, Byblow WD, Ackerley SJ, Barber PA, Smith MC. |
| HÉMINÉGLIGENCE | Le devenir fonctionnel de 19 héminégligents et de 21 non héminégligents était évalué à un an sur la MIF (Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle). Les patients héminégligents avaient un moins bon devenir fonctionnel mais ils avaient une hémiplégie plus grave à la phase initiale sur le plan des déficiences et des incapacités (MIF initiale à 71 versus 105 ; p < 0,001). | Jehkonen M, Laihosalo M, Kettunen JE. Impact of neglect on functional outcome after stroke: a review of methodological issues and recent research findings. Restor Neurol Neurosci. 2006;24(4-6):209-15. PMID: 17119299. |
| ISCHÉMIQUE VS HÉMORRAGIQUE | Pas de différence dans le devenir fonctionnel à distance entre les AVC hémorragiques et les AVC ischémiques (Franke, 1992 ; Kelly, 2003). Les patients avec AVC hémorragique avaient une MIF d’entrée significativement plus basse, 51 versus 59 (p < 0,001), mais ils avaient une progression de celle-ci significativement meilleure, 38 versus 23 (p = 0,002),de telle sorte que la MIF de sortie n’était pas significativement différente dans les deux groupes (Kelly, 2003). |
| INCONTINENCE | L’incontinence est corrélée à un moins bon devenir fonctionnel et vital à long terme. Cette revue de littérature met en évidence que l’incontinence urinaire est le seul facteur prédictif du devenir fonctionnel pour lequel il existe un niveau de preuve maximal de niveau A. | Meijer R, Ihnenfeldt DS, van Limbeek J, Vermeulen M, de Haan RJ. Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature. Clin Rehabil 2003;17:119-29. |
| COGNITIFS | Les patients avec faible MMSE (mini-mental state examination) ont un moins bon devenir fonctionnel à 6 mois évalué avec la MIF motrice, 70 versus 80 (p =0,0001) (Zinn, 2004). | Preston E, Ada L, Stanton R, Mahendran N, Dean CM. Prediction of Independent Walking in People Who Are Nonambulatory Early After Stroke: A Systematic Review. Stroke. 2021 Oct;52(10):3217-3224. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.032345. Epub 2021 Jul 9. PMID: 34238016. |
| DÉFICIENCES MULTIPLES | Dans son études Patel a classé les patients en quatre groupes de déficiences : déficience motrice seule (M), déficiences motrice et sensitive (MS), déficience motrice et hémianopsie (MH), déficiences motrice, sensitive et hémianopsie (MSH). L’Index de Barthel à 6 mois : M (87) > MS(84) > MH(74) > MSH(61). |
| Index de Barthel | La valeur initiale de l’Index de Barthel et son évolution entre J2 et J15 sont des facteurs prédictifs importants. |
| APNÉE DU SOMMEIL | 32% à 62 % des AVC ont une apnée du sommeil. La présence d’apnées du sommeil est prédicteur d’une moins bonne récupération fonctionnelle évaluée sur la progression de la MIF durant le séjour et sur la valeur de la MIF lors de la sortie, en particulier pour les patients atteints des hémiplégies les plus graves (Cherkassky, 2003). |
| IMAGERIE MÉDICALE | Corrélation entre le volume initial de l’AVC et le devenir fonctionnel à distance. |
| POTENTIELS ÉVOQUÉS MOTEURS | Le devenir moteur et des incapacités est significativement meilleur dans le groupe avec réponses initiales normales ou retardées par rapport au groupe sans réponse. |
| L’HYPOALBUMINE | L’hypoalbuminémie est un facteur de mauvais pronostic pour de nombreuses pathologies, en particulier chez les personnes âgées. Quelques travaux ont montré qu’il en est de même après AVC, en particulier chez les patients de plus de 65 ans et pour les hémiplégies les plus graves. |
| L’HÉMATOCRITE | L’hématocrite pourrait être également un marqueur biologique pour prédire le devenir fonctionnel après AVC. Un travail sur 1012 AVC ischémiques montre que plus le taux d’hématocrite initial est anormal, élevé ou diminué, moins les chances de retour direct à domicile sont importantes. |
| GLYCÉMIE | une augmentation de 0,5 g/l de la glycémie capillaire d’admission augmente son risque d’un facteur 1,63 (p=0,024) |
Et la rééducation dans tout ça ?
Certains facteurs rééducatifs peuvent influencer la récupération fonctionnelle du patient.
Il est important de les connaitre afin d’agir dessus et d’offrir le maximum de chances de récupération au patient.
| Facteur | Rôle | Etude |
| Délais de prise en charge rééducation | Précocité. Une prise en charge précoce améliore la devenir fonctionnel du patient. | Lee, 2009 |
| Des professionnels spécialisés | Rôle important de la formation des professionnels de santé | Yelnik, 2022 |
| Des structures adaptées | La spécialisation des soins avec en particulier les UNV et les services MPR spécialisés améliore le pronostic, diminue les complications et accroît les chances de retour à domicile avec une plus grande autonomie. Turner-Strockes démontre un avantage coût/bénéfice des UNV | Govan, 2007 Turner-Strockes, 2016 |
| La bonne période | Précocité mais attention à l’intensité. En aigu l’objectif principal est d’éviter les complications futures. | Lee, 2009 Biernaskie, 2004 Rethnam, 2020 |
| La durée quotidienne | La récupération fonctionnelle est liée au temps de rééducation quotidien. Importance des rééducations longues et des auto exercices. | Lang, 2015 |
| Bonne intensité de rééducation | L’intensité rééducative initiale peut être péjorative. | Tamakoshi, 2021 |
Article en lien : https://rehab4neuro.com/le-national-institue-of-health-strocke-scale-nihss/
Article intéressant pour la récupération et les facteurs qui améliorent celle ci
Bonjour,
Tout d’abord merci de l’intérêt que vous portez à notre article.
Effectivement les facteurs pronostiques sont très importants à connaitre et nous aide pour le choix des prises en charges.
Bien cordialement