Titre de l’article analysé : L’entraînement sur tapis de marche améliore la vitesse et la distance chez l’AVC et n’est pas inférieur à l’entraînement sur le sol : revue systématique.
Nascimento LR, Boening A, Galli A, Polese JC, Ada L. Treadmill walking improves walking speed and distance in ambulatory people after stroke and is not inferior to overground walking: a systematic review. J Physiother. 2021 Apr;67(2):95-104. doi: 10.1016/j.jphys.2021.02.014. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33744188.
Questions posées
L’objectif de cette revue systématique était d’évaluer l’efficacité de l’entraînement mécanique de la marche (tapis ou gait trainer) en répondant à 2 questions :
- Est-ce que l’entraînement mécanique de la marche améliore la vitesse de marche, la distance et la participation comparé à une absence d’intervention ou des interventions ne ciblant pas la marche ? Est-ce que les résultats sont maintenus à distance de l’entraînement ?
- Est-ce que l’entraînement mécanique de la marche est plus efficace que la marche sur le sol afin d’améliorer la vitesse, la distance de marche et la participation ? Est-ce que les résultats sont maintenus à distance ?
Population
Tous les patients AVC de plus de 18 ans avec une capacité de marche correspondant à une FAC ≥ 3 ou une vitesse de marche ≥ 2 au début de l’intervention ou capable de marcher sans aide humaine, avec ou sans aide technique.
Méthode
Revue systématique avec méta-analyse. Les bases de données interrogées (jusqu’en juillet 2020) ont été PEDro, MEDLINE, Cochrane, PsycINFO et EMBASE.
Seuls des essais contrôlés randomisés ont été inclus.
Intervention
Entraînement mécanisé de la marche via un tapis de marche ou un robot (exosquelette ou effecteur distal) sans allègement corporel. Les études utilisant de l’allègement corporel ont été incluses uniquement s’il était utilisé pour familiariser le patient (et sans dépasser plus de 10% du poids du corps).
Comparateurs
Entraînement mécanisé de la marche versus pas d’entraînement ou une intervention ne ciblant pas la marche
Entraînement mécanisé de la marche versus les mêmes modalités d’entraînement sur le sol.
Critères d’évaluation
La vitesse de marche était déterminée par un test de marche (10m par ex) et rapportée en m/s.
La distance de marche était déterminée par un test long de marche (6min par ex) et rapporté en mètres.
La participation était évaluée par des questionnaires qui comprenaient des questions concernant la capacité des sujets à réaliser des activités en communauté (Stroke Impact Scale ou Assessment of Life Habits par exemple).
Résultats
16 études ont été incluses. 17 comparaisons ont pu être faites.
Le score PEDro moyen de ces études était de 6.3 (allant de 4 à 8).
L’âge des participants allait de 49 à 74 ans.
3 études incluaient des patients en phase subaiguë, 12 en phase chronique (> 6mois post-AVC), 1 étude les 2.
La vitesse moyenne au départ des sujets allait de 0.31 à 1 m/s.
14 études utilisaient un tapis de marche, 2 des dispositifs robotiques.
La durée d’entraînement variait de 20 à 60min par séance, 2 à 5x/semaine, pendant 10 semaines en moyenne.
Les modalités de progression, rapportées par 87 % des études étaient :
- Augmentation de la durée de la séance
- Augmentation de la vitesse de marche
- Niveau d’entraînement sur le sol
- Nombre d’activités de marche (ex : changement de direction, passage d’obstacles, etc.)
Entraînement mécanisé de la marche versus pas d’entraînement ou une intervention ne ciblant pas la marche
Vitesse de marche
6 études, 266 participants
A la fin du programme, la taille de l’effet en combinant 4 études était de 0.13 m/s (95% CI 0.08 to 0.19) en faveur de l’entraînement mécanisé de la marche.
A distance du programme, l’effet était évalué à l’aide de 3 études incluant 118 participants, avec un résultat en faveur de l’entraînement mécanisé de 0.14 m/s (95% CI 0.01 to 0.26).
Distance de marche
6 études, 235 participants.
A la fin du programme, la taille de l’effet en combinant 3 études était de 46m (95% CI 24 to 68) en faveur de l’entraînement mécanisé de la marche.
A distance du programme, l’effet était significatif, de 30m (95% CI 10 to 50).
Participation
3 études, 156 participants.
Effet non significatif faible en faveur de l’entraînement mécanisé à la fin du programme.
Effet non significatif faible en faveur de l’entraînement mécanisé à distance du programme
Entraînement mécanisé de la marche versus les mêmes modalités d’entraînement sur le sol
Vitesse de marche
6 études, 196 participants
A la fin du programme, la taille de l’effet en combinant 4 études était de 0.07 m/s (95% CI 0.00 to 0.13) en faveur de l’entraînement mécanisé de la marche.
A distance du programme, l’effet était évalué à l’aide de 3 études incluant 92 participants, avec un résultat non significatif en faveur de l’entraînement mécanisé de 0.08m/s (95% CI -0.08 to 0.25).
Distance de marche
6 études, 210 participants.
A la fin du programme, la taille de l’effet en combinant 3 études était de 18m (95% CI 1 to 36).
A distance du programme, l’effet était évalué à l’aide de 2 études incluant 71 participants, avec un résultat non significatif de 29m (95% CI -33 to 91).
Participation
1 étude, 22 participants.
Effet non significatif faible en faveur de l’entraînement mécanisé à la fin du programme.
Effet non significatif faible en faveur de l’entraînement mécanisé à distance du programme
Conclusion des auteurs
Ils concluent que l’entraînement sur tapis de marche est efficace et pas inférieur à l’entraînement sur le sol concernant la vitesse et la distance de marche chez les patients AVC marchants. Cela suggère pour eux que le mode d’entraînement n’est pas important, mais surtout le fait de marcher. Il reste du travail à faire dans ce domaine, en particulier, de grands essais cliniques de haute qualité en phase subaiguë avec une évaluation des bénéfices à long terme et des effets sur la participation.
Commentaires
Les résultats sont-ils valides ?
L’évaluation de la qualité de la revue systématique a été faite à l’aide de la grille AMSTAR2. C’est une revue de très faible qualité (critically low).
Une des limites de cette revue concerne le faible nombre de sujets inclus dans les méta-analyses. De plus, même si le score PEDro moyen est de 6.3, la non prise en compte de la qualité méthodologique des études inclues pour formuler la conclusion est une autre limite.
Enfin, un biais de publication est possible car aucun Funnel Plot et aucune recherche de littérature grise (actes de congrès, thèses, mémoires, protocoles, etc.) n’ont été réalisés.
Puis-je appliquer ces résultats à mes patients ?
La combinaison d’études comprenant des patients en phase qualifiée d’aigue par les auteurs (correspondant à subaiguë) et en phase chronique limite l’interprétation des résultats et leur transposition éventuelle en pratique clinique. En effet, 13 des 16 études comprenaient des patients en phase chronique. 1 étude comprenait même les profils de patients. Il aurait fallu limiter la revue aux patients chroniques ou aux patients en phase subaiguë, ou prévoir des analyses en sous-groupe.
De plus, le peu de différences constatées entre l’entraînement sur le sol et l’entraînement sur tapis de marche peut venir des modalités d’entraînement :
- La vitesse initiale sur tapis qui pourrait être la vitesse réalisée au test de 10m (vitesse confortable ou maximale) ou au test de marche 6 minutes
- L’intensité : la fréquence cardiaque est souvent utilisée alors qu’une échelle modifiée de Borg évaluant la difficulté perçue de l’effort est un moyen clinique simple et peut-être plus adapté pour faire progresser le patient. Kuys en 2011 a suivi ce critère lors d’un entraînement sur tapis de marche chez des patients AVC [3]. Cette intensité est discutée et une méta-analyse récente conclue qu’un entraînement de faible intensité (<0.6m/s) ET de haut volume (≥ 500minutes) améliore plus la fonction motrice (tests non précisés) qu’un entraînement de haute intensité et de haut volume [4].
- Continu ou en intervalles ? Aucune étude de cette revue n’a évalué l’intérêt d’un programme en intervalles. Une étude récente amène des réflexions intéressantes sur le sujet [2].
- Les critères de progression :
- La vitesse de marche est souvent rapportée, mais le critère d’évolution (augmentation) de celle-ci n’est pas explicité
- L’utilisation des rampes n’a pas été utilisée dans les différentes études alors que c’est un critère intéressant pour favoriser la transition vers une marche sur le sol plus efficiente
Enfin, le fait de débuter un entraînement sur tapis sans allègement corporel à FAC 3 (patient marchant sous supervision) peut être un critère trop haut pour inclure les patients, sauf si ceux-ci sont capables de marcher à au moins 0.4 m/s (1.44 km/h) [1].
Notre conclusion
Les faiblesses dans cette revue systématique remettent en cause la conclusion des auteurs concernant l’effet du tapis de marche sur la vitesse et la distance de marche chez les patients AVC marchants.
Le tapis de marche est un outil de rééducation de la marche des patients AVC qui est probablement à utiliser en complément d’un entraînement sur sol, avec des modalités précises (vitesse initiale, critères de progression, intensité) et challengeant le patient.
Références
[1] Dean CM, Ada L, Lindley RI. Treadmill training provides greater benefit to the subgroup of community-dwelling people after stroke who walk faster than 0.4m/s: a randomised trial. J Physiother. 2014 Jun;60(2):97-101. doi: 10.1016/j.jphys.2014.03.004. Epub 2014 Jun 3. PMID: 24952837.
[2] Boyne P, Scholl V, Doren S, Carl D, Billinger SA, Reisman DS, Gerson M, Kissela B, Vannest J, Dunning K. Locomotor training intensity after stroke: Effects of interval type and mode. Top Stroke Rehabil. 2020 Oct;27(7):483-493. doi: 10.1080/10749357.2020.1728953. Epub 2020 Feb 16. PMID: 32063178; PMCID: PMC7429314.
[3] Kuys SS, Brauer SG, Ada L. Higher-intensity treadmill walking during rehabilitation after stroke in feasible and not detrimental to walking pattern or quality: a pilot randomized trial. Clin Rehabil. 2011 Apr;25(4):316-26. doi: 10.1177/0269215510382928. Epub 2010 Oct 4. PMID: 20921032.
[4] Abbasian S, Rastegar Mm M. Is the Intensity or Duration of Treadmill Training Important for Stroke Patients? A Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018 Jan;27(1):32-43. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.09.061. Epub 2017 Nov 3. PMID: 29108807.