Introduction
Les instructions verbales d’un kinésithérapeute font parties du processus de rééducation. Toutefois, au travers de quel prisme d’une réflexion professionnelle se conditionnent nos instructions ? Quels sont les objectifs implicites qui justifient le choix précis des mots et des formulations ? Quelles influences exercent ces différentes instructions sur la rééducation du patient ?
Le choix conscient d’une formulation plutôt qu’une autre permet notamment d’orienter l’attention du patient. Ces instructions peuvent être formulées d’une manière à orienter l’attention du patient sur le mouvement d’un segment corporel (focalisation interne de l’attention ; IF) ou sur l’effet de son mouvement dans l’environnement (focalisation externe de l’attention ; EF).
La notion d’orientation du focus attentionnel est un concept théorique applicable et transférable dans le milieu clinique et notamment, vis-à-vis du concept de l’apprentissage moteur à l’égard duquel il exerce une influence sur la maîtrise d’un geste moteur. De nombreuses preuves expérimentales ont été recensées sur les avantages d’induire un foyer de concentration externe de l’attention et notamment vis-à-vis de l’automaticité, de l’efficacité et de la forme du mouvement moteur (coordination, cinématique…).
Concept de la focalisation attentionnelle
Favoriser le contrôle du mouvement est un aspect inéluctable de l’exercice professionnel du masseur kinésithérapeute. Dans son arsenal de compétences et de connaissances, le thérapeute fait usage d’instructions pour corriger, guider et orienter le patient dans son processus de rééducation. La qualité des instructions et leur usage à bon escient pourraient influencer de manière significative la vitesse d’acquisition d’une compétence et la manière dont elle va être conservée par le patient [1]. Au cours des dernières années, de nombreuses études convergentes ont démontré que la concentration attentionnelle induite par des instructions pouvait avoir un impact significatif sur l’apprentissage de la motricité [2].
De nombreuses études ont démontré que la stratégie faisant usage du principe de focalisation externe de l’attention (EF) serait plus optimale pour produire des performances motrices supérieures et influencer aux mieux l’expérience de l’apprentissage moteur par rapport à un centre d’attention interne (IF) [1]. En effet, une concentration sur l’effet du mouvement favoriserait l’utilisation de processus inconscients ou automatiques là où une concentration interne de l’attention serait préjudiciable au processus d’apprentissage moteur en contraignant le traitement de contrôle automatique du système moteur [1,3,4]. D’après l’étude de Wulf et al [2] il semblerait que « l’hypothèse d’action contrainte » puisse expliquer de manière plausible ce phénomène.
Selon cette hypothèse, le contrôle conscient des mouvements (IF) contraindrait le système moteur en interférant avec les processus de contrôle moteur automatique qui réguleraient normalement le mouvement. À l’inverse, se concentrer sur l’effet du mouvement pourrait permettre au système moteur de s’auto-organiser plus naturellement sans contrainte issue des tentatives de contrôle conscient et cela se traduirait par un apprentissage et des performances plus efficaces [2]. Cette hypothèse est étayée par de nombreuses études et les résultats montrent que l’utilisation de la focalisation externe de l’attention favoriserait une diminution des demandes d’attention et une fréquence plus importante des ajustements de mouvements de faible amplitude, ce qui serait considéré comme un indicateur d’un mode de contrôle plus automatique et réflexe [3].
Si l’utilisation d’un focus externe de l’attention semble être un facteur qui influence favorablement l’acquisition de compétences et les performances motrices, il a été démontré que 95% des thérapeutes fournissent des instructions qui induisent une focalisation interne de l’attention [3,4].
Corrélats neuronaux de la focalisation externe de l’attention
Comment expliquer les mécanismes neuronaux sous-jacents de ce phénomène de focalisation attentionnelle ?
D’après des études qui ont étudié l’activité électromyographique (EMG) [5], il semblerait que l’activité synergique des muscles agonistes et antagoniste soit réduite lors de l’adoption d’un focus externe. C’est-à-dire qu’une concentration de l’attention sur l’effet du mouvement permettrait de réaliser la même tâche motrice, mais avec une moindre dépense énergétique. Le focus externe permettrait d’améliorer l’efficacité neuromusculaire en induisant un rendement moteur plus économique en énergie [5].
D’autres études se sont attachées à étudier l’impact des différentes situations attentionnelles sur l’activité cérébrale grâce à l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf). Ces études ont apporté une justification neurophysiologique à « l’hypothèse d’action contrainte » en mettant en lumière que les instructions de concentration externe augmenteraient l’inhibition intra corticale [3].
L’activité corticale serait influencée par l’équilibre entre les circuits inhibiteurs et excitateurs et le niveau d’inhibition intra cortical semblerait influencer le contrôle moteur [5]. Plus exactement, il fut suggéré que : « les interactions entre les processus excitateurs et inhibiteurs intra corticaux au sein de M1 sont essentielles au contrôle moteur » [5].
Il est important de préciser que la zone M1 correspond à l’aire 4 de Brodmann [5] autrement appelée « cortex moteur primaire » (à lire). Les aires de Brodmann correspondent à des zones de délimitation du cortex qui permettent de dissocier anatomiquement et fonctionnellement les différentes parties du système nerveux central [6]. Cette cartographie datant de 1909 est décrite par Monsieur Korbinian Brodmann et est dite cytoarchitectonique [6]. Ainsi, l’aire 4 de Brodmann qui intervient dans la phase de programmation motrice du mouvement volontaire [6] serait sensible aux situations attentionnelles [5]. L’activité neuronale dans cette zone du cortex serait modulée : « de manière différentielle par l’attention à l’action » [7].
D’après l’étude de Kunh et al [5] : « l’inhibition intra corticale peut être modulée instantanément chez une seule et même personne en fonction de la stratégie attentionnelle adoptée lors de la tâche motrice ». Les auteurs ont émis l’hypothèse qu’un focus interne de l’attention : « pourrait conduire à une atténuation des processus inhibiteurs » qui expliquerait l’efficacité réduite d’un focus interne par rapport à un focus externe. À l’issue de leur recherche, les auteurs de cette étude ont spécifié que : « la modulation des circuits inhibiteurs intra corticaux contribue probablement à une efficacité motrice améliorée lors de l’adoption d’un focus externe ».
Ces recherches neurophysiologiques sembleraient apporter une explication aux mécanismes sous-jacents de « l’hypothèse d’action contrainte » selon laquelle une concentration interne de l’attention perturberait l’automaticité d’un mouvement moteur.
Dans une étude récente de 2020, Raisbeck et al [8], ont montré les différences d’activation cérébrale au cours de la réalisation d’une tâche motrice globale selon différentes conditions de concentration attentionnelle : EF en orange ; IF en bleu.
Figure 1 : Activation cérébrale lors d’une tâche motrice en condition EF et IF [8]
Dans cette étude [8], les auteurs ont pu mettre en exergue que la concentration attentionnelle interne a : « augmenté l’activation dans les régions du cerveau responsables du contrôle moteur ». Ces informations corroborent avec les données des différentes études explicitées précédemment.
Principe de l’apprentissage moteur et focalisation externe de l’attention
L’apprentissage moteur est défini comme : « le processus de capacité d’un individu à acquérir des compétences motrices avec un changement relativement permanent en fonction de la pratique ou de l’expérience » [4].
Dans ce contexte d’apprentissage moteur, la formulation de nos instructions visant à guider ou corriger le patient prend tout son sens. En effet, la concentration attentionnelle serait un facteur important et influant dans l’acquisition des compétences et des performances motrices [1]. Autrement dit, au travers de nos instructions qui induiraient plutôt un focus externe ou interne de l’attention, nous aurions un impact sur plusieurs principes qui reflètent l’apprentissage moteur que sont la rétention, la généralisation et l’adaptabilité [1] :
- La rétention fait référence à la capacité de démontrer une compétence au fil du temps [1] ;
- La généralisation correspond à la capacité de transférer une compétence acquise dans un contexte à un autre contexte [1] ;
- L’adaptabilité représente la capacité d’un individu à s’adapter aux variabilités et aux différentes contraintes (personnelles, environnementales) [1].
Un grand Merci à Léa Sebastia, kinésithérapeute, pour son excellente revue de littérature sur la focalisation externe et pour la rédaction de cet article spécialement pour Rehab4neuro
[1] Hunt C, Paez A, Folmar E. THE IMPACT OF ATTENTIONAL FOCUS ON THE TREATMENT OF MUSCULOSKELETAL AND MOVEMENT DISORDERS. Int J Sports Phys Ther 2017;12:901. https://doi.org/10.26603/ijspt20170901.
[2] Wulf G, McNevin N, Shea CH. The automaticity of complex motor skill learning as a function of attentional focus. Q J Exp Psychol A 2001;54:1143–54. https://doi.org/10.1080/713756012.
[3] Gokeler A, Neuhaus D, Benjaminse A, Grooms DR, Baumeister J. Principles of Motor Learning to Support Neuroplasticity After ACL Injury: Implications for Optimizing Performance and Reducing Risk of Second ACL Injury. Sports Med 2019;49:853. https://doi.org/10.1007/S40279-019-01058-0.
[4] Gokeler A, Benjaminse A, Hewett TE, Paterno M V., Ford KR, Otten E, et al. Feedback Techniques to Target Functional Deficits Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Implications for Motor Control and Reduction of Second Injury Risk. Sports Med 2013;43:1065. https://doi.org/10.1007/S40279-013-0095-0.
[5] Kuhn YA, Keller M, Ruffieux J, Taube W. Adopting an external focus of attention alters intracortical inhibition within the primary motor cortex. Acta Physiol (Oxf) 2017;220:289. https://doi.org/10.1111/APHA.12807.
[6] Stephan Rostagno, Clémentine Tourlet AP. Rééducation en neurologie Éléments pour une pratique clinique raisonnée. 2022.
[7] Binkofski F, Fink GR, Geyer S, Buccino G, Gruber O, Shah NJ, et al. Neural activity in human primary motor cortex areas 4a and 4p is modulated differentially by attention to action. J Neurophysiol 2002;88:514–9. https://doi.org/10.1152/jn.2002.88.1.514.
[8] Raisbeck LD, Diekfuss JA, Grooms DR, Schmitz R. The effects of attentional focus on brain function during a gross motor task. J Sport Rehabil 2020;29:441–7. https://doi.org/10.1123/jsr.2018-0026.