Introduction
Le HINTS[1] correspond à une séquence de 3 tests cliniques permettant, lors d’un syndrome vestibulaire isolé, de distinguer une étiologie périphérique d’une étiologie centrale. https://rehab4neuro.com/2023/10/20/vertiges-et-atteintes-neurologiques-centrales/
Le terme HINTS est le raccourci de 3 examens cliniques :
- HIT (Head Impulse Test)
- Nystagmus
- Test de Skew Deviation
Cette batterie de test répond à un besoin et à une difficulté lors de la prise en charge en urgence d’un patient présentant un vertige survenu en aigu : distinguer les vertiges d’origine périphérique (contraignants pour le patient mais ne nécessitant pas une prise en charge aiguë) des vertiges d’origine centrale (nécessitant une prise en charge rapide car le pronostic vital du patient pourrait être engagé).
Ce test a été validé pour les syndromes vestibulaires aigus isolés sans signes neurologiques.
| Syndrome | Caractéristiques | Étiologies principales |
| Syndrome vestibulaire aigu spontané | Vertige aigu et continu de durée 24h. Nausées, vomissements, nystagmus, intolérance aux mouvements, instabilité à la marche | Névrite vestibulaire, labyrinthite, AVC de la fosse postérieure, sclérose en plaque, syndrome de Wernicke, encéphalite/cérébellite, ataxie épisodique |
| Syndrome vestibulaire aigu provoqué | Idem | Traumatisme crânien/labyrinthique, intoxication médicamenteuse (anti-épileptiques, Lithium,..), agent ototoxique (Gentamicine, Cisplatine,…) |
| Syndrome vestibulaire intermittent spontané | Vertiges épisodiques spontanés,sans facteurs déclenchants, durée de quelques minutes à quelques heures | Migraine vestibulaire, maladie de Ménière, accident ischémique transitoire |
| Syndrome vestibulaire intermittent provoqué | Vertiges épisodiques provoqués (le plus souvent par une position particulière) de durée générale- ment < 1 minute | VPPB, hypotension orthostatique |
| Syndrome vestibulaire chronique | Vertiges permanents (plusieurs mois/années), oscillopsies, instabilité à la marche mal | Persistent postural-perceptual dizziness, effets secondaires médicamenteux, aréflexie vestibulaire bilatérale, aréflexie vestibulaire unilatérale mal compensée |
Tableau 1 : Les différents syndromes vestibulaires et leurs étiologies les plus fréquentes. Source : Vander Ghinst M. Rev Med Brux 2020 ; 41 : 441-448
https://www.amub-ulb.be/system/files/rmb/old/079eeb4f75524538b5f3658540bee58e.pdf
Réalisation du HINTS
Le HINTS est composé de 3 examens cliniques rapides, réalisables au lit du patient.
- HIT : Pour Head Impulse Test[2]
Pour réaliser ce test on demande au patient de fixer un point non mobile situé à une distance comprise entre 50cm et 1 mètre de son visage. On peut, par exemple, se tenir face au patient et lui demander de fixer notre nez.
On lui tourne rapidement la tête de 20° vers la droite ou vers la gauche, de façon aléatoire, le plus rapidement possible. Ainsi on déclenche le réflexe vestibulo-oculaire et le patient inconsciemment continue à fixer la cible.
En cas d’atteinte périphérique vestibulaire, on observe une saccade correctrice volontaire pour fixer la cible. C’est à dire que les yeux tournent du même côté que la tête puis le patient va compenser en faisant revenir ses yeux sur la cible.
Un HIT normal lors d’un syndrome vestibulaire aigu exclu une atteinte périphérique et nous oriente vers une atteinte centrale.
Source : Source : Vander Ghinst M. Rev Med Brux 2020 ; 41 : 441-448
- Nystagmus
L’analyse du nystagmus[3] est un très bon examen clinique qui permet de distinguer une atteinte périphérique d’une atteinte centrale.
Un nystagmus périphérique :
- Est constant ( ne change pas de direction spontanément)
- Est inhibé par la fixation (diminue fortement quand on demande au patient de fixer un point)
- A plusieurs composantes (horizonto-rotatoire par exemple)
Un nystagmus central :
- Est multidirectionnel (Change de direction durant l’examen clinique)
- N’est pas ihnibé par la fixation
- Est pur (horizontal, vertical supérieur, vertical inférieur)
Pour le HINTS on recherchera un nystagmus d’allure centrale.
Source : Source : Vander Ghinst M. Rev Med Brux 2020 ; 41 : 441-448
- Test de Skew deviation
Cet examen clinique correspond à la recherche d’une Skew Deviation[4] ou strabisme vertical grâce au Cover Test.
On va demander au patient de fixer une cible non mobile (un crayon ou le nez par exemple). On recouvre de façon alternative un œil du patient.
En dehors de toute pathologie, le retrait du cache n’entraine pas de mouvement vertical de l’œil caché car se dernier est resté en convergence.
Toutefois, en cas d’atteinte centrale, l’œil ne parvient pas à rester en convergence quand il est caché ce qui entraine un mouvement vertical de l’œil, lorsqu’on le découvre, pour revenir à sa position de convergence.
Source : Source : Vander Ghinst M. Rev Med Brux 2020 ; 41 : 441-448
Propriétés métrologiques de ce test
Comme nous le montre le Tableau 2 le HINTS a une meilleure sensibilité et une meilleure spécificité que l’IRM pour le diagnostic d’une atteinte centrale [5][6][7] .
Tableau 2 : Comparaison des propriétés métrologiques des différents tests. Source : Vander Ghinst M. Rev Med Brux 2020 ; 41 : 441-448
Bonne utilisation du HINTS dans la prise en charge du patient vertigineux aigu
Algorithme décisionnel
Attention toutefois … L’article qui fait mal !
Nous l’avons vu le HINTS est un test clinique valide qui peut être un outil précieux pour le diagnostic d’une atteinte centrale en aigu.
Cependant dans une étude parue en 2020[8], les auteurs font le constat que sur les 450 patients inclus et examinés grâce au HINTS, les médecins urgentistes ont mal appliqué le test dans 97% des cas !
En effet, les tests HINTS ne sont validés que pour les syndromes vestibulaires aigus isolés. Soit un patient ayant un vertige continu, d’apparition aiguë associé a une démarche instable, des nausées, des vomissements et un nystagmus spontané ou évoqué. Il ne doit pas être utilisé pour les vertiges épisodiques provoqués par la position.
Dans cette étude près de la moitié des patients (220/450) ont eu un HINTS et une manœuvre de Dix-Hallpike (diagnostic de VPPB) ce qui est un contre sens.
On voit donc bien que le HINTS nécessite d’être correctement expliqué et enseigné afin qu’il soit appliqué et interprété correctement.
[1]Kattah Jorge C., Talkad Arun V., Wang David Z., Hsieh Yu-Hsiang, Newman-Toker David E. HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome. Stroke. 2009;40(11):3504-10.
[2]Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE, Wang DZ. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology. 2008;70(24 Pt 2):2378-85.
[3]Newman-Toker DE, Curthoys IS, Halmagyi GM. Diagnosing Stroke in Acute Vertigo: The HINTS Family of Eye Movement Tests and the Future of the « Eye ECG ». Semin Neurol. 2015;35(5):506-21.
[4]Wong AMF. Understanding skew deviation and a new clinical test to differentiate it from trochlear nerve palsy. J AAPOS. 2010;14(1):61-7.
[5] Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh Y-H, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011;183(9):E571-92.
[6]Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh Y-H, Pula JH, Omron R, Saber Tehrani AS et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013;20(10):986-96.
[7] Chen L, Lee W, Chambers BR, Dewey HM. Diagnostic accuracy of acute vestibular syndrome at the bedside in a stroke unit. J Neurol. 2011;258(5):855-61.
[8]Cait D, et al. Diagnostic accuracy of the HINTS exam in an emergency department: A retrospective chart review. Acad Emerg Med. 2020 Nov 10. doi: 10.1111/acem.14171