Introduction
Les troubles neurologiques fonctionnels (TNF) regroupent des symptômes et des signes cliniques d’aspect neurologique sans atteinte lésionnelle du système nerveux central ou périphérique.
L’incidence des TNF est de 4 à 5 pour 100000 patients par an, et les femmes représentent 60 à 75% des personnes atteintes[1].
C’est une pathologie très largement sous diagnostiquée, certaines études rapportent que près de 30%[2] des patients en service de neurologie seraient atteints de TNF.
Le DSM-5 donne les critères diagnostics des TNF :
- Altération du mouvement volontaire
- Discordance anatomo-clinique : signes positifs validés attestant d’une incongruité entre symptômes et ce qui serait attendu de la physiopathologie du système nerveux.
- Ne pouvant être mieux expliqués par une pathologie lésionnelle ou mentale
- Retentissement fonctionnel majeur ou souffrance significative
Source : Amélie Boële. Approche clinique dimensionnelle dans les troubles fonctionnels et somatoformes. Médecine humaine et pathologie. 2016. dumas-01512959
De nos jours le diagnostic de TNF n’est plus un diagnostic d’exclusion mais repose sur un ensemble de signes positifs validés[3] :
| Perte de mouvement | Excès de mouvement | Manifestations axiales |
| Signes généraux : -Ralentissement moteur -Asthénie -Dérobement moteur -Performances inconstantes | Tremblements : -Fréquence variable -Manœuvre d’entraînement -Co-activation tonique des muscles antagonistes -Signe du Whack-a-mole | Démarche : -Dérobement des genoux -Démarche traînante avec l’avant pied traînant au sol -Ralentissement excessif -marche comme sur du verglas |
| Parésie du membre inférieur : -Signe de Hoover -Incohérence entre la cotation musculaire debout ou en décubitus dorsal | Myoclonie : -Variables en durée, localisation, latence -Prédominance de trémulations axiales/faciales | Posture : -Variation des positions dans le temps |
| Parésie du membre supérieur : -Chute sans pronation -Capable d’enfiler un vêtement lors de manœuvre de détournement de l’attention | Dystonie : -Résistance variable à la manipulation passive -Geste antagoniste non efficace -Pas de diffusion à des muscles adjacents -Fermeture des yeux avec résistance à l’ouverture par l’examinateur | Équilibre : -Pas de chutes ou chutes contrôlées malgré une oscillation forte à la marche -Diminution des oscillations par des tâches duelles |
| Parkinsonisme : -Perte de vitesse et/ou d’amplitude lors de mouvements répétés -Résistance variable lors de la manipulation passive | Tics : -Pas complètement stéréotypés -Interférence avec la parole ou des actions volontaires -Pas de sensation prémonitoires -Pas de suppression volontaire possible | Langage : -Fluence ralentie ou coûteuse en effort -Apparition brutale de dysphonie, bégaiement ou dysprosodie -Accent étranger |
Il faut avoir en tête les différents facteurs en lien avec l’apparition des TNF moteurs lors de nos prises en charge kinésithérapiques :
| Facteurs prédisposant | Facteurs précipitant | Facteurs perpétuant |
| Facteurs biographiques : -Sexe féminin -Jeune adulte -Faible niveau socio-économique -Facteurs génétiques | Facteurs émotionnels -Stress -Anniversaire de traumatisme -Conflits | Liés au patient : -Refus du diagnostic -Obstacles à la guérison -Peu de motivation au changement -Évitements |
| Facteurs neurologiques : -Pathologie neurologique -Antécédent de traumatisme crânien -Difficultés d’apprentissage | Facteurs physiques : -Traumatismes -Blessures -Chirurgie -… | Liés à son entourage : -Anxiété -Attention démesurée |
| Facteurs traumatiques : -Adversité dans l’enfance -Antécédents de traumatisme -Événements de vie | Liés au soin : -Erreurs et/ou incertitude diagnostic -Multiplication des examens -Méconnaissance et/ou préjugés -Discours différents -Pas de proposition de traitement adapté | |
| Facteurs psychopathologiques : -Autres troubles fonctionnels -Tendance dissociative -Alexithymie -Comorbidités psychiatriques |
TNF et kinésithérapie
Une approche possible en kinésithérapie est de démontrer et d’expliquer au patient qu’il peut améliorer son mouvement problématique par l’exercice.
Le type d’explication ayant démontré le plus d’efficacité en kinésithérapie et celle qui conceptualise les TNF moteurs comme “un mauvais schéma mateur acquis” et que la rééducation aura pour objectif de “désapprendre” puis de “réapprendre” [4].
Les recommandations en kinésithérapie passent par un bilan détaillé, un réentrainement au mouvement et une éducation thérapeutique du patient.
Les exercices moteurs graduels auront pour objectif de restaurer un schéma moteur tout en introduisant un détournement de l’attention par des tâches cognitives ou motrices. La musique ou la conversation pourront également être utilisées.
Pour aller plus loin, les kinésithérapeutes pourront utiliser (ou renvoyer vers un thérapeute formée) la thérapie fonctionnelle cognitive qui aura 3 composantes principales : donner un sens aux symptômes, exposer graduellement au mouvement avec contrôle et changer les modes de vie qui pourraient participer au maintien des symptômes. [5]
Cette technique est issue des thérapies cognitives et comportementales et s’est développée, en kinésithérapie, initialement pour les douleurs chroniques.
Pour terminer, la relation soignant/soigné est encore plus importante pour ce type de pathologie. Il sera important de créer une véritable alliance thérapeutique solide et une relation de confiance mutuelle.
[1] Voon V, Cavanna AE, Coburn K, Sampson S, Reeve A, LaFrance WC Jr; (On behalf of the American Neuropsychiatric Association Committee for Research). Functional Neuroanatomy and Neurophysiology of Functional Neurological Disorders (Conversion Disorder). J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2016 Summer;28(3):168-90. doi: 10.1176/appi.neuropsych.14090217. Epub 2016 Feb 22. PMID: 26900733.
[2]Bennett K, Diamond C, Hoeritzauer I, Gardiner P, McWhirter L, Carson A, Stone J. A practical review of functional neurological disorder (FND) for the general physician. Clin Med (Lond). 2021 Jan;21(1):28-36. doi: 10.7861/clinmed.2020-0987. PMID: 33479065; PMCID: PMC7850207.
[3] Carle-Toutelemonde Guilhem. De l’hystérie de conversion aux Troubles Neurologiques Fonctionnels : un nouveau paradigme. Rev Francoph Medecine Hosp Polyvalente, 2022, 6(1)
[4] Nielsen G, Stone J, Matthews A, Brown M, Sparkes C, Farmer R, Masterton L, Duncan L, Winters A, Daniell L, Lumsden C, Carson A, David AS, Edwards M. Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Oct;86(10):1113-9. doi: 10.1136/jnnp-2014-309255 SMASH. Epub 2014 Nov 28. PubMed ID 25433033 SMASH; PMCID: PMC4602268.
[5] Kelmanson AN, Kalichman L, Treger I. Physical Rehabilitation of Motor Functional Neurological Disorders: A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2023 May 11;20(10):5793. doi: 10.3390/ijerph20105793 SMASH. PubMed ID 37239521 SMASH; PMCID: PMC10218322.