Introduction
Les troubles neurologiques fonctionnels (TNF) regroupent des symptômes et des signes cliniques d’aspect neurologique sans atteinte lésionnelle du système nerveux central ou périphérique.
L’incidence des TNF est de 4 à 5 pour 100000 patients par an, et les femmes représentent 60 à 75% des personnes atteintes[1].
C’est une pathologie très largement sous diagnostiquée, certaines études rapportent que près de 30%[2] des patients en service de neurologie seraient atteints de TNF.
Le DSM-5 donne les critères diagnostics des TNF :
- Altération du mouvement volontaire
- Discordance anatomo-clinique : signes positifs validés attestant d’une incongruité entre symptômes et ce qui serait attendu de la physiopathologie du système nerveux.
- Ne pouvant être mieux expliqués par une pathologie lésionnelle ou mentale
- Retentissement fonctionnel majeur ou souffrance significative
Source : Amélie Boële. Approche clinique dimensionnelle dans les troubles fonctionnels et somatoformes. Médecine humaine et pathologie. 2016. dumas-01512959
De nos jours le diagnostic de TNF n’est plus un diagnostic d’exclusion mais repose sur un ensemble de signes positifs validés[3] :
| Perte de mouvement | Excès de mouvement | Manifestations axiales |
| Signes généraux : -Ralentissement moteur -Asthénie -Dérobement moteur -Performances inconstantes | Tremblements : -Fréquence variable -Manœuvre d’entraînement -Co-activation tonique des muscles antagonistes -Signe du Whack-a-mole | Démarche : -Dérobement des genoux -Démarche traînante avec l’avant pied traînant au sol -Ralentissement excessif -marche comme sur du verglas |
| Parésie du membre inférieur : -Signe de Hoover -Incohérence entre la cotation musculaire debout ou en décubitus dorsal | Myoclonie : -Variables en durée, localisation, latence -Prédominance de trémulations axiales/faciales | Posture : -Variation des positions dans le temps |
| Parésie du membre supérieur : -Chute sans pronation -Capable d’enfiler un vêtement lors de manœuvre de détournement de l’attention | Dystonie : -Résistance variable à la manipulation passive -Geste antagoniste non efficace -Pas de diffusion à des muscles adjacents -Fermeture des yeux avec résistance à l’ouverture par l’examinateur | Équilibre : -Pas de chutes ou chutes contrôlées malgré une oscillation forte à la marche -Diminution des oscillations par des tâches duelles |
| Parkinsonisme : -Perte de vitesse et/ou d’amplitude lors de mouvements répétés -Résistance variable lors de la manipulation passive | Tics : -Pas complètement stéréotypés -Interférence avec la parole ou des actions volontaires -Pas de sensation prémonitoires -Pas de suppression volontaire possible | Langage : -Fluence ralentie ou coûteuse en effort -Apparition brutale de dysphonie, bégaiement ou dysprosodie -Accent étranger |
Il faut avoir en tête les différents facteurs en lien avec l’apparition des TNF moteurs lors de nos prises en charge kinésithérapiques :
| Facteurs prédisposant | Facteurs précipitant | Facteurs perpétuant |
| Facteurs biographiques : -Sexe féminin -Jeune adulte -Faible niveau socio-économique -Facteurs génétiques | Facteurs émotionnels -Stress -Anniversaire de traumatisme -Conflits | Liés au patient : -Refus du diagnostic -Obstacles à la guérison -Peu de motivation au changement -Évitements |
| Facteurs neurologiques : -Pathologie neurologique -Antécédent de traumatisme crânien -Difficultés d’apprentissage | Facteurs physiques : -Traumatismes -Blessures -Chirurgie -… | Liés à son entourage : -Anxiété -Attention démesurée |
| Facteurs traumatiques : -Adversité dans l’enfance -Antécédents de traumatisme -Événements de vie | Liés au soin : -Erreurs et/ou incertitude diagnostic -Multiplication des examens -Méconnaissance et/ou préjugés -Discours différents -Pas de proposition de traitement adapté | |
| Facteurs psychopathologiques : -Autres troubles fonctionnels -Tendance dissociative -Alexithymie -Comorbidités psychiatriques |
TNF et kinésithérapie
Une approche possible en kinésithérapie est de démontrer et d’expliquer au patient qu’il peut améliorer son mouvement problématique par l’exercice.
Le type d’explication ayant démontré le plus d’efficacité en kinésithérapie et celle qui conceptualise les TNF moteurs comme “un mauvais schéma mateur acquis” et que la rééducation aura pour objectif de “désapprendre” puis de “réapprendre” [4].
Les recommandations en kinésithérapie passent par un bilan détaillé, un réentrainement au mouvement et une éducation thérapeutique du patient.
Les exercices moteurs graduels auront pour objectif de restaurer un schéma moteur tout en introduisant un détournement de l’attention par des tâches cognitives ou motrices. La musique ou la conversation pourront également être utilisées.
Pour aller plus loin, les kinésithérapeutes pourront utiliser (ou renvoyer vers un thérapeute formée) la thérapie fonctionnelle cognitive qui aura 3 composantes principales : donner un sens aux symptômes, exposer graduellement au mouvement avec contrôle et changer les modes de vie qui pourraient participer au maintien des symptômes. [5]
Cette technique est issue des thérapies cognitives et comportementales et s’est développée, en kinésithérapie, initialement pour les douleurs chroniques.
Pour terminer, la relation soignant/soigné est encore plus importante pour ce type de pathologie. Il sera important de créer une véritable alliance thérapeutique solide et une relation de confiance mutuelle.
[1] Voon V, Cavanna AE, Coburn K, Sampson S, Reeve A, LaFrance WC Jr; (On behalf of the American Neuropsychiatric Association Committee for Research). Functional Neuroanatomy and Neurophysiology of Functional Neurological Disorders (Conversion Disorder). J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2016 Summer;28(3):168-90. doi: 10.1176/appi.neuropsych.14090217. Epub 2016 Feb 22. PMID: 26900733.
[2]Bennett K, Diamond C, Hoeritzauer I, Gardiner P, McWhirter L, Carson A, Stone J. A practical review of functional neurological disorder (FND) for the general physician. Clin Med (Lond). 2021 Jan;21(1):28-36. doi: 10.7861/clinmed.2020-0987. PMID: 33479065; PMCID: PMC7850207.
[3] Carle-Toutelemonde Guilhem. De l’hystérie de conversion aux Troubles Neurologiques Fonctionnels : un nouveau paradigme. Rev Francoph Medecine Hosp Polyvalente, 2022, 6(1)
[4] Nielsen G, Stone J, Matthews A, Brown M, Sparkes C, Farmer R, Masterton L, Duncan L, Winters A, Daniell L, Lumsden C, Carson A, David AS, Edwards M. Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Oct;86(10):1113-9. doi: 10.1136/jnnp-2014-309255 SMASH. Epub 2014 Nov 28. PubMed ID 25433033 SMASH; PMCID: PMC4602268.
[5] Kelmanson AN, Kalichman L, Treger I. Physical Rehabilitation of Motor Functional Neurological Disorders: A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2023 May 11;20(10):5793. doi: 10.3390/ijerph20105793 SMASH. PubMed ID 37239521 SMASH; PMCID: PMC10218322.
Bonjour,
Connaîtriez vous et auriez vous un kinésithérapeute à me recommander, qui pourrait m'aider dans mon TNF, dans la région d'Elbeuf (76)?
Merci.
Patricia Hureau
Bonjour,
Tout d’abord merci à vous de l’intérêt que vous portez à notre article .
Les TNF sont encore mal connus et soignés. D’ailleurs le diagnostic est souvent difficile et long à poser.
Notre objectif est de sensibiliser et de former nos confrères à ces atteintes afin d’aider le maximum de patient possible.
Actuellement peu de nos confrères prennent en charge les TNF, je ne suis malheureusement pas en mesure de vous indiquer un confrère dans votre région mais j’ai espoir que de plus en plus de confrères s’intéressent au sujet.
Bien cordialement
Bonjour, j ai ma fille qui réside sur Aubagne qui a un TNF faisant qu'elle se trouve en fauteuil roulant sa jambe droite ne répond plus .
Elle a commencé de la kine et séances de psychologue qui connaît cette pathologie.
Aujourd'hui cela fait plus d un mois qu il n y a pas trop d améliorations et on se demandait si un centre spécifique pour l accompagner encore mieux pour qu elle puisse retrouver au plus tôt sa mobilité car elle était dans le milieu sportif depuis toute petite ,c est très dur pour elle a 20 ans que tt s arrête.
Merci de votre aide .
Bonjour,
Tout d’abord merci à vous pour l’intérêt que vous portez à notre article.
Je comprend parfaitement votre souffrance ainsi que celle de votre fille.
Ce type de rééducation est très spécifique et demande 2 éléments essentiels : Du temps et une véritable relation de confiance avec les thérapeutes.
Si cette relation de confiance mutuelle existe, alors faite confiance en vos soignants et accordez leur plus de temps pour mettre en place leurs traitements.
Dans un second temps vous pourrez discuter avec l’ensemble de l’équipe soignante l’intérêt d’un séjour en centre.
Bien cordialement
Bonjour
Je suis neurologue hospitalier et je m'intéresse particulièrement aux TNF, notamment en Neuro-vasculaire, où ils sont nombreux mais encore moins bien connus. Vos articles sur le sujet et le travail de V Ngyen que vous avez encadré sont très intéressants. Je suis à la recherche d'outils pour permettre une meilleure formation de nos kinés dans le service, et aussi pour mieux communiquer avec les kinés libéraux (plaquette informative/ordonnance type, etc.). Auriez-vous ce genre de documents ou des conseils dans ce domaine (site, programmes,…) ? Au plaisir de pouvoir échanger sur ce sujet passionnant, Dr Séverine Debiais
Bonjour,
Tout d’abord nous vous remercions pour l’intérêt que vous portez à notre blog et à nos travaux.
Les TNF sont effectivement un sujet passionnant, en particulier dans nos services neuro-vasculaires.
La prise en charge rééducative des ces troubles est très spécifique mais peut se révéler particulièrement efficace et bénéfique pour nos patients.
Je peux vous conseiller l’association CAPTNF, avec qui nous coopérons, qui font un travail formidable pour améliorer les prises en charges des TNF.
Je vous conseil également les travaux de Glenn Nielsen, avec qui nous échangeons régulièrement, et en particulier leur étude physio4FMD.
Nous pouvons également vous proposer une action de formation collective personnalisée en fonction de vos besoins. N’hésitez pas a nous demander un devis nous seront ravis de vous répondre.
Bien cordialement
Bonjour,
Mon fils 36 ans, atteint depuis 2016 de troubles neurologiques fonctionnels moteur, diagnostiqués en 2018 a connu des années d'errance médicale et a fait face à plusieurs crises neurologiques fonctionnelles.
Aujourd'hui il est en fauteuil roulant (avec de multiples symptômes comme la faiblesse musculaire, paralysie , troubles de la parole, paupières qui se ferment involontairement, douleurs, mouvements involontaires selon les crises.
J'ai trouvé à Tours un kinésithérapeute qui est
spécialisé en neurologie, mais ne connaît pas encore les TNF et aurait besoin, s'il souhaite s'investir, de s'inspirer des méthodes de kiné que vous utilisez. Pourrait il se mettre en relation avec vous pour optimiser le traitement physio thérapeutique en utilisant votre méthode. Pensez vous qu'après tant d'années de cette pathologie, mon fils pourrait améliorer ses symptômes moteur ? Auriez vous des témoignages de réussite ? Car il arrive au bout de ses capacités psychiques sans
prise en charge sérieuse et bienveillante en psychothérapie également. J'ai vu
aussi en recherchant des solutions, que l'hypnose
pourrait compléter la prise en charge kiné.
Hélas il ne semble pas exister en France de structures rassemblant la physiothérapie, la psychothérapie, la rTMS, etc… Sachant que les TNF se situent entre la psychiatrie et la neurologie. La Suisse et le Canada semblent plus avancés dans cette prise en charge avec des physiothérapeutes qualifiés. C'est donc compliqué en étant français de bénéficier d'une prise en charge dans leur structure.
Bien à vous
Bonjour Madame Liardet,
Merci beaucoup pour votre témoignage et pour l’intérêt que vous portez à notre article. J’entends et je comprend parfaitement toute la souffrance d’une mère face à une pathologie si difficile à comprendre.
Que votre fils soit suivi par un kinésithérapeute spécialisé en neurologie est une très bonne chose et qu’il soit suivi en multidisciplinaire est, je pense, le meilleur moyen pour progresser.
Malheureusement je ne connait pas votre fils et je ne l’ai pas évaluer pour vous donner mon avis mais ce que je peux vous assurer c’est qu’avec beaucoup de travail, d’envie et des personnes compétentes et formés il est possible de faire des progrès. Nous le voyons tout les jours avec nos patients et j’y crois profondément.
Je veux vraiment vous laisser ce message réaliste d’espoir !
Concernant le kinésithérapeute de votre fils, il peut tout d’abord suivre notre blog que nous alimentons régulièrement.
Il peut également nous contacter et nous lui proposerons des moyens pour progresser et se former.
Pour terminer je vous encourage à suivre l’association CAPTNF avec laquelle nous collaborons. Ils font un travail formidable d’information et de soutiens aux patients et familles.
Bien cordialement
Bonjour,
Merci pour cet article très intéressant.
Je souffre de symptômes neurologiques, et différents diagnostics ont été posés, dont un diagnostic de TNF. J'ai cependant l'impression qu'il a été posé trop tôt : la consultation à été rapide, j'ai seulement fait 2 IRM,ce qui me semble peu, et surtout, d'après tous les renseignements que je collecte, je ne me retrouve pas dans les signes et symptômes, cela ne "colle" pas.
Je sais que les TNF ne sont plus un diagnostic d'exclusion, je sais qu'il est nécessaire de ne pas multiplier les examens, je sais que les symptômes sont nombreux et variés d'une personne à l'autre.
Je ne peux me permettre d'exposer mes symptômes et antécédents, mais j'aimerais savoir s'il y avait une façon d'être sûr que l'on souffre bien de TNF ? Ce diagnostic a été émis lors d'une consultation par une neurologue, consultée pour son expertise dans un autre domaine.
Sachant que je vais bientôt être hospitalisé pour d'autres examens, étant donné que mon neurologue habituel part sur une autre piste.
Merci à vous et merci pour vos contenus clairs et compréhensibles par tous.
Bonjour ,
Tout d’abord merci pour l’intérêt que vous portez à notre blog.
Le diagnostic de TNF est très difficile à poser. Le délais moyen pour poser ce diagnostic est de 5 à 7 ans !
Lors ce dernier est évoqué plus rapidement c’est une change pour le patient et une possibilité plus grande de guérir.
2 IRM me semblent déjà très bien et comme vous l’avez dit il est contre-productif de multiplier les examens.
Malheureusement aucun examen ne peut affirmer à 100% ce diagnostic, il est le fruit d’un ensemble d’arguments.
Je vous souhaite de pouvoir avoir un diagnostic et des explications les plus claires possible et surtout que le traitement vous améliore le plus possible.
Bien cordialement